『【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故 呼吸器マスクが外れる 約90分間アラームに気付かず 山梨・富士吉田市立病院』by「UTYテレビ山梨」
去年12月、山梨県の富士吉田市立病院で患者が亡くなる医療事故が起きていたことが分かりました。 これは病院側が公表したものです。 それによりますと遺伝性筋疾患で在宅型の非侵襲的陽圧換気療法の人工呼吸器を装着していた30代の男性患者が新型コロナウイルス感染症で入院し、数日後に呼吸器のマスクがずれ、換気量低下による呼吸不全から心肺停止状態となったものです。 患者に装着していた人工呼吸器や心電図モニター等の異常を知らせるアラームに約90分間、気付くことが出来ず、心肺蘇生が遅れ死亡したと考えられたとしています。 病院は、医療法に規定されている医療事故調査制度に基づき、複数の外部専門家を含む医療事故調査委員会を設置して調査を行い、今年12月に最終的な報告書がまとまったため遺族に説明を行い、あわせて日本医療安全調査機構に最終報告書を提出したとしています。 院長は「本事例について深く反省するとともに、二度とこのような事故を起こさないよう、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、病院職員一丸となって継続して医療安全と医療・看護の質向上に取り組んでまいります」とコメントしています。 2024年12月25日 【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故 呼吸器マスクが外れる 約90分間アラームに気付かず 山梨・富士吉田市立病院 by 「UTYテレビ山梨」 ＝＝=>Yahooエキスパートのコメント 井真史：社会心理学者／博士（心理学）／新潟青陵大学大学院 教授／SC 提言 この記事の通りだとすると、機械の故障などではなく、人間による間違い、ヒューマンエラーと考えられるでしょう。ただし、ヒューマンエラーの考えは、個人を責めるだけで終わらせず、なぜ間違いが起きたのかを冷静に追求します。 90分間もの間、なぜアラームに気づかなかったのか。今後の事故防止のためには、アラームの音や光の改善が必要かもしれません。 ヤフーコメントを拝見すると、看護師の質の低下に言及しているものがあります。もし、そうだとするならば、ではどのような教育が必要なのかを考えなくてはなりません。 あるいは、医療スタッフの疲労や焦りが背景にあったのかもしれません。そうであれば、労働環境の改善が必要です。 飛行機のコクピットの中でも、アラームの見過ごしによる事故は、数多く起きています。飛行機は事故のたびに綿密な調査が行われ、安全性を増してきました。私たちは、事故から学ばなければなりません。 =>1位コメント モニターアラーム1つとっても気にしない若い子がかなり増えてます。 鳴っててもすぐ見に行かなかったり… この事件のスタッフがどうだったか分かりませんが、今は昔と違い教育も緩く看護師に向いてない子も多いです。 人の命に関わる仕事なので、昔のようにある程度は厳しくすべきと思います。看護師のレベルが下がってるのを日々実感しながら業務してます。 =>2位コメント 昔みたいに高い医療が受けられると思わない方がいい。少しでも厳しく指導されるとすぐに辞めてしまう若い子達、看護師の派遣業者が転職お祝いキャンペーンと称してキャッシュバックをするために転々と転職を繰り返す看護師たち、その結果、現場の看護師のレベルは低下していき一部の優秀なベテランたちの仕事量が増え疲弊して辞めていく。そしてさらにレベルは低下していくという悪循環。 =>3位コメント マスク型の呼吸器は患者の呼吸があることが条件だから、呼吸が弱いor止まってると換気できない。気づかないのではなく、「私担当じゃないからいいよね」「誰か行ってくれるでしょ」「私分からないし」などと誰もが思ってたからこういうことになるんだと思う。 どんなに忙しくても人手が足りなくても患者の命預かってるんだからアラームに気づかないもしくは無視してたなんて言い訳にならない。個室にいただろうけど、閉め切っても聞こえるように音量設定してるんだが。呼吸器のアラームだけでなくモニターのアラームもなんて信じられない。責められても仕方ない。…
『中国人の短期滞在ビザ発給要件を緩和へ 外務省』by「日テレNEWS NNN」
外務省は、中国人に対する短期滞在ビザの発給要件を緩和すると発表しました。 岩屋外相の中国訪問に合わせて発表された今回の緩和措置には、短期滞在ビザの申請手続きの簡素化などが盛り込まれます。 具体的には、3年間有効の観光数次ビザについて、取得後3か月以内に日本入国を求めるルールを撤廃します。 また、団体観光ビザについて、滞在可能日数を15日以内から30日以内に変更します。 これらの措置は調整がつき次第、実施されるということです。 中国側は先月から日本人の短期滞在ビザを免除していて、日本側もこれに呼応する形で緩和措置を実施します。 外務省は「中国で対日感情が悪化する中、日本を訪問してもらうことで関係改善につなげたい」としています。 ヤフコメはコンテンツだ！ 注目ドラマはカテゴリから 中国人の短期滞在ビザ発給要件を緩和へ 外務省 このニュースは先程まで中国のウェイボーのトレンドランキングで第１位になるなど中国人の注目を集めています(20時現在は第６位)。その一方、靖国神社の落書き事件の実刑判決については、中国ではほとんど報じられていません。日本人の短期訪中ビザ免除の対応として今回このような緩和措置となったわけですが、これにより、より「多様な」中国人が日本にやってくることになりそうです。往来の数が増えれば増えるほど相互理解が深まる……というほど、いまの日中関係は単純ではないように思いますが。 橋賀秀紀：トラベルジャーナリスト 解説 日本人のビザ免除再開に呼応した形だが，よく内容をみれば，取得後3か月以内に日本入国を求めるルールの撤廃にせよ，団体観光ビザについて，滞在可能日数を15日以内から30日以内に変更することについても実際の旅行者にはあまり影響をあたえそうにない。強いていえば，最長5年の数次ビザを10年に延長することなどにより，日本へのリピーターにとって利便性がやや高まるといえるだろうか。いずれにせよ，条件を緩めるというポーズをとりつつ，実態はあまり緩和しない内容といえる。 なお，中国政府は2025年前半にも日本産水産物の輸入を再開する検討に入ったことが22日に報じられた。遅ればせながら，科学的根拠にとぼしい措置が撤廃されることになる。早急な再開をのぞみたい。 この記事の内容は多くのコメントを引き起こしており、特に自民党の立場や国民の安全に対する懸念が見られます。今後の日本と中国の関係がどのように変化するのか、注目されています。
『【速報】両親が涙「ごめんねとしか言いようがない」“放課後デイ”中学生死亡で執行猶予つき有罪判決 「危機意識に欠け過失重大」も執行猶予判決 大阪地裁』by「読売テレビ」
大阪府吹田市の放課後等デイサービス施設で、送迎の際に安全管理を怠り利用者の中学生を死亡させた罪などに問われている職員の男について、大阪地裁は懲役1年10か月、執行猶予4年の有罪判決を言い渡しました。 判決の理由について、大阪地裁は「危機意識に欠け、過失は重大」とする一方、「保険により一定の賠償が見受けられるほか、事件後に施設が閉鎖し失職するなど社会的制裁を受けている」としました。 判決後に会見した中学生の両親は、「（被告は）自分たちが悪いことに何も向き合うことなく、謝罪することもなかった。執行猶予ではなく、実刑が出てほしかった。息子に社会のつながりを感じて、成長してほしいと思って放課後等デイサービスに預けていたのに、ごめんねとしか言いようがない」と涙を流しました。 吹田市の放課後等デイサービス施設の職員、宇津雅美被告（66）は、2022年、利用者の清水悠生さん（当時13）を車で送迎する際、不適切な対応で死亡させた罪や別の利用者の中高生らに繰り返し暴行を加えた罪に問われています。 悠生さんは突然走り出すことがあり、職員2人で対応するなどの対策が取り決められていましたが、当日は運転手1人が対応し、行方不明となった悠生さんは、その後、近くの川で遺体で発見されました。 悠生さんの両親によりますと、過去にも衝動的な飛び出しがあったものの、施設側は「トイレで悪ふざけしていた」「手をつないでいたのに悠生さんが手を離した」などと虚偽の説明をしていたことが、警察による捜査で判明したということです。 これまでの裁判で、宇津被告はいずれの起訴内容についても認めていて、検察側は「悠生さんは以前にも送迎の際に飛び出したことがあり、衝動的に行動することを施設は把握しておきながら1人での送迎を常態化させ、最も基本的な注意義務に違反していて過失は重大だ。ずさんな運営であり、非難されるべきだ。遺族の心痛や無念は甚大で被害者の亡くなる直前の身体的苦痛は想像を絶する」と指摘し、懲役1年10か月を求刑していました。 裁判が結審した11月、悠生さんの父親・清水悠路さんは「悠生の命をないがしろにした人物をそのまま放っておくわけにはいかないので、しっかりと罪を償ってくれるような判決が出てくることを期待している状態です」と心境を語っていました。 2024年12月23日 両親が涙「ごめんねとしか言いようがない」“放課後デイ”中学生死亡で執行猶予つき有罪判決 「危機意識に欠け過失重大」も執行猶予判決 大阪地裁 【清水悠生さん】 解説 以前障害者施設での勤務経験があります。利用者の方が、どのような行動を取るのかの予測は、様々な活動や支援をするにあたり大前提となります。時には突然走り出したり、ジャンプをしたり、手を振り解いたりすることもあります。もちろんそれらを100%予測し対応することは、なかなか困難ではありますが、利用者の方の命を守るということが最も基本的な行動の基盤となります。 今回の判決は、それらの予想ができるにも関わらず、適切な行動をとっていないということで有罪となっています。同時に予想はしていても、それらに対する適切な対応や環境が保たれていないということに、大きな課題があります。 いくら適切なマニュアルやルールが作られていても、結局は最終的にそれらを現場で使用する人の意識により、それらの意味が大きく変わってしまいます。亡くなられた方のご冥福をお祈りいたします。 1位コメント: 飛び出す癖があるなら縛り付けるしかない、となるけどそれは人権侵害だとなるんだろう。欧米では小さい子供は誘拐防止や迷子防止などの対策でハーネスを付けている。見た目が犬みたいだと批判されて日本では普及していないけど、自分でコントロール出来ないのなら紐を付けるのが最も安全で効果的だと欧米では認識されているという事だろう。 2位コメント: 今回の判決が負の連鎖を生み出さないことを望みます。この判決を受けてデイサービスの人員が慢性的に不足しているところは万全を期して、利用者の受け入れをお断りする機会が増えていくことが予想されます。そうなれば、最も施設を利用したいご家庭が受けれ入れてもらうことができず結果として追いつめられてしまうのではないでしょうか。亡くなった方は可哀そうだと思いますが、判決を通して社会全体に不利益が出てこないか心配です。 3位コメント: デイサービスの送迎なんか恐くてできない判決だなと思います。少しでも障害がある児童はお断りするしかないです。タクシーやバスでも障害のある人と分かっていて自動ドアを開けて飛び出したらこの判決が基準になるのでしょうか？そもそも他人は車に乗せないほうがいいですね。 4位コメント: とても気の毒なことであるけど、送迎は親御さんでお願いしますという運用になったり、職員が辞めたり病気になって人手不足となった場合には今日は預かれませんという運用になってしまうでしょう。その運用となれば、今度は親御さんの負担が重くなってしまいます。もちろん、余裕のある人員配置にみあった事業費をくれない国が問題なのですが、それを事業者や職員個人の責任として問うのは違うと思います。 5位コメント: 運転手1人が送迎時の注意義務に違反していて過失により、被害者の衝動的な行動を防げずに送迎車から飛び出させてしまった。ここまではわかるし、然るべき刑罰を与えられるのが適当だろう。しかし、遺族にとっては最悪の結果になってしまった以上罪に問いたいという心情は理解できるが、飛び出した後に遺体となって発見されたという部分にまで責任を負わせて実刑とするのは故意でなければさすがに過剰だろう。